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はじめに
持続性性器興奮障害（Persistent Genital Arousal Disorder, PGAD）、または性器骨盤ジスセスチア（Genitopelvic Dysesthesia, PGAD/GD）は、多くの人々にとって理解しがたい苦痛な状態です。性的欲求とは無関係に持続的で望まれない性器の興奮が続くこの状態は、個人の生活の質に大きな影響を与えます。この記事では、PGAD/GDの全体像、その症状、考えられる原因、そしてこの状態を理解し治療するための生物心理社会的アプローチの重要性について詳しく解説します。
PGADとは？
PGADは、性的欲求や活動とは無関係に、持続的または再発する性器の興奮を経験する状態です。この興奮は、性器領域のチクチク感、ズキズキ感、または過敏感として現れます。通常の性的興奮とは異なり、これらの感覚はオーガズムによって解消されることはなく、数時間、数日、あるいはそれ以上持続することがあります。
症状とその影響
PGADの症状は、個人によって大きく異なります。ある人は常に症状を経験し、他の人は様々な要因（性的および非性的刺激）によって引き起こされるエピソード的な再燃を経験します。場合によっては、特定の引き金がないこともあります。これらの症状はしばしば侵入的で望まれず、時には痛みを伴い、重大な苦痛と日常生活の機能障害を引き起こします。
PGADの影響は、身体的な不快感を超えます。多くの人が、強い心理的および感情的な苦痛、不安、うつ病、そして生活の質の低下を報告しています。症状の持続的な性質は、日常の活動、仕事、そして個人的な関係に干渉し、孤立感やフラストレーションを引き起こすことがあります。
具体的なPGADの症例として、下記のような症例が紹介されていました。
Case 1
Bさん（77歳、白人、閉経後、シスジェンダー）は、オーガズム直前の感覚に似た膣の感覚（クリトリスは関係ない）に悩まされたが、緩和されなかった。圧迫感とヒリヒリ感を伴っていた。膣の乾燥はあったが、性交痛や骨盤痛はなかった。オーガズムは短時間で緩和されたが、性交によって感覚が悪化することもあった。冷えを感じると感覚が悪化し、歩いたり、運動したり、時には食事をしたり、暖かく感じたり、忙しくしていると感覚が和らいだ。症状は3-4年前に原因が特定できないまま始まり、当初は断続的であった。しかし時間の経過とともに、症状はより頻繁に、激しくなり、一日中悪化し、睡眠を妨げるようになった。また、2-3年前から、緊張感、不安感、震えが悪化し、動きたくなる、足が冷たく感じる、骨盤が圧迫されるような感覚があるという。彼女は1年半前から、このような不安のために医師の診察を受けていた。
これまでの治療には、症状を悪化させる膣エストロゲン、ガバペンチンの内服と外用、リドカインなどがあったが、うまくいかなかった。数年前、彼女は「気のせい」ではないかと思い、精神科を受診した。彼女は、動きたくなる衝動と関連した “鬱積した “感覚について説明した。活動や気をそらすことで改善した。震えも報告された。結局、不安と不眠症のためにシタロプラム、ブスピロン、ロラゼパム、ゾルピデムが処方された。また、以前にレストレスレッグス症候群（RLS）と診断され、ロピニロールの投与を開始した。これにより覚醒症状は60～70％改善したが、疲労が生じた。
身体所見では、膣萎縮と軽度の骨盤底筋痛がみられた。3T腰神経叢MRIでは、陰核神経とその分枝の評価が行われたが、神経病変やTarlov嚢胞は陰性であった。
Bさんは、骨盤底筋理学療法に紹介され、数ヵ月にわたって専用の治療計画に取り組んだ。また、性交療法も紹介され、精神科で再度評価を受けた。快感消失、気分低下、エネルギー低下、過食、自己批判的思考、生きる価値がないという観念が、特に興奮症状に関連して認められた。うつ病の個人療法が勧められ、患者はそれを開始し、役に立ったと報告した。また、骨盤底筋弛緩に特化したヨガのエクササイズと合わせて、不穏な感覚とリラクゼーションを助けるマインドフルネススキルトレーニングも受けた。
抑うつと不安が続いていたため、精神科では、患者が数年前に試したデュロキセチンの再試用を勧めた。この薬は振戦を悪化させたため、中止された。現在、Bさんはロピニロールの服用を続けているが、疲労はそれほど大きくはない。Bさんは、覚醒症状が改善されつつあると報告しているが、解消されたわけではなく、これらの残存症状にまだ悩まされている。さらなる症状に対しては、ガバペンチン5％、アミトリプチリン2％、ケタミン5％クリームの外用を開始し、1日2回膣内に塗布したところ、ある程度の改善がみられた。また、TENSユニットの試用も検討している。
35歳、白人、異性愛者、閉経前のシスジェンダー女性であるZさんは、徐々に悪化する骨盤の圧迫感と、恥骨上部と下腹部の痛み、両臀部への放散を訴えた。彼女は4年半ほど前から、挿入性行為で深い痛みに気づいていたが、9年前に2人目の子供を出産して以来、「様子がおかしい」と感じていたという。Zさんには、2度の経膣分娩後の治癒遅延の既往歴があり、そのうちの1度は裂傷と瘢痕を残し、会陰部の慢性的な痛みを訴えた。排尿障害や血尿は否定していたが、膣の乾燥感を訴え、骨盤痛に伴って頻尿も生じていた。
彼女は性の健康を専門とする心理士に紹介された。この性的健康に焦点を当てた評価において、彼女はまず、痛み、緊張、「膨満感」、クリトリス付近の灼熱感を伴う、「セックスをしなければならないという（性器の）絶え間ない」強烈な苦痛を訴えた。PGADについて話すと、Zさんはこの診断に同意した。性器の感覚、特に灼熱感は、しばしばオーガズムの後に悪化した。クリトリスを直接圧迫すると、痛みや刺激は部分的に和らいだが、興奮の感覚は一日中、また性体験中に悪化する傾向があった。さらに、性器の興奮が持続しているにもかかわらず、Zさんは数年間性欲が低く、その結果、パートナーとの関係が不和になっていた。
Zさんには、小児期の性的虐待や親密なパートナーからの暴力など、広範なトラウマ歴があった。Zさんには思春期からの多剤併用薬物乱用の既往があったが、ここ3年間は寛解が持続していた。また、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、うつ病、不安障害、注意欠陥多動性障害（ADHD）と診断されていた。向精神薬はアトモキセチンとエスシタロプラムであった。
身体診察では、外陰部膣組織は健康であった。両手による診察では、骨盤底筋組織は触診で圧痛陽性であり、骨盤底筋の緊張が根底にあることを示唆する複数の硬い帯が認められた。. MRIでは骨盤うっ血症候群は陰性であった。PGADの症状が確認された後、Zさんはさらなる評価のために紹介され、リドカインを塗布することでクリトリスの興奮と痛みがいくらか軽減することが指摘された。Zさんは骨盤底筋理学療法士（PT）と定期的に仕事をするようになり、局所リドカインが膣拡張器の使用を容易にするのに有益であることがわかった。さらに、エスシタロプラムを徐々に中止し、デュロキセチンに漸増した。
性的な痛みのサイクルが強化されるのを避けるため、治療中は痛みを伴う挿入的な性行為を控えることが推奨された。このことは、関係性の不和と関連する不安に拍車をかけ、継続的な性行為療法で対処した。セックスセラピーを受けることで、Zさんはすでに持っていたCBTのスキルや健康的な対処法を人間関係や性的な場面に適用し始めることができた。また、骨盤底筋PTと併用する受容とコミットメント療法（ACT）に基づくマインドフルネススキルトレーニングも紹介された。性的補助具に関する教育も行われ、患者はバイブレーターを使用することで、痛みを伴うPGADの症状を十分に「隠す」ことができ、性行為を楽しむことができるようになった。セラピーのセッションには、最終的にZさんとパートナーの両方が参加し、パートナーベースの感覚集中エクササイズに成功した。
当初は骨盤全体の痛みとPGADの症状が軽減していたものの、8ヵ月目にエクササイズ中に「トリガーポイント」が刺激され、痛みが連鎖したため、ZさんはPTに行き詰まりを感じた。この経験は、PTSD関連症状の再発と重なり、セックスセラピーで対処した。膣ジアゼパムを追加したところ、骨盤痛が減少し、筋痙攣が軽減し、PGAD症状が緩和した。
現在、Zさんは自宅での骨盤底筋PTエクササイズと毎晩の膣ジアゼパムを続けている。マッサージ療法で痛みはさらに軽減した。時折、PGAD症状は続くが、もはや痛みはない。むしろ、不完全な興奮/オーガズムの感覚を伴うもので、性的補助具を使用することで一般的に対処できる。Zさんは最近、性体験中の軽度のPGAD症状を管理するためのマインドフルネススキルを用いて、痛みのない挿入性交を楽しんだ。彼女はスキル維持のため、四半期に一度のセックスセラピーの予約を続けている。
Sさん（62歳、白人、閉経後、シスジェンダー、過去に重大な病歴なし）は、急性発症の性器興奮が1ヵ月持続したため受診した。患者は、オーガズムに近づいているように感じるが、その興奮が緩和されたり解放されたりすることはないと述べた。症状の重篤度は上下するが、オーガズムの経験、性器への温熱または氷嚢、クリトリスへのリドカイン外用、エストロゲン外用、オキシブチニンおよびシクロベンザプリンの試用によっても緩和されず、一定のままであった。骨盤症状は苦痛であり、日常生活に支障をきたしていた。臨床検査は正常であった（全血球計算、総合代謝パネル、マグネシウム、甲状腺刺激ホルモン、黄体形成ホルモン、卵胞刺激ホルモン、尿検査）。身体検査では、軽度の膣萎縮が認められた。
性器症状の発現は、定年退職や子供たちの転居など、人生のいくつかの局面の変化の中で、2ヵ月前から出現していた抑うつと不安の悪化と一致していた。Sさんは精神科を受診し、気分の落ち込み、無感覚症、集中力の低下、初期および中期の不眠を伴う睡眠障害、気力の低下、食欲低下（その後体重減少）、絶望感、消極的な死にたいという願望があると指摘された。Sさんには全般的な心配もあり、常に不安でイライラし、リラックスすることが困難であった。
Sさんは、6種類の抗うつ薬（フルオキセチン、パロキセチン、セルトラリン、デュロキセチン、ブプロピオン、ミルタザピン）に加え、ゾルピデム、スボレキサント、オランザピンを試用した。鎮静と不安の悪化という副作用が報告されたため、最も長い投薬試験は2週間であった。薬物療法に不耐性であり、重度のうつ病が続いていたため、経頭蓋磁気刺激（TMS）による治療を33回行ったが、気分、不安、性器の症状には改善がみられなかった。Sさんは意図的な過量服薬による自殺を試み、強い苦痛と自殺傾向のため、3回精神科に入院した。
性器症状が続くにつれ、Sさんの臨床状態は悪化した。彼女は最終的に、PGADによる二次的な高度の苦痛を訴え続けながら、被害妄想と妄想的信念を表現し、精神病的特徴を伴う大うつ病性障害と診断された。症状の進行、日常生活機能の低下（BMIが24.97から20.5に低下し、摂食拒否を含む）、歩行と入浴の介助の必要性、および継続的な自殺念慮を考慮し、彼女は再び精神科に入院し、10回のビットタイムECT治療の急性期シリーズを受けた。
Sさんの性器症状は7回のECT治療で完全に軽快し、気分と不安は改善し、妄想と妄想を解消した。クエチアピンとベンラファキシンが開始され、ECT治療中に増量された。これらの薬物療法は忍容性があり、退院後も継続された。
退院から3ヵ月後、Sさんはクエチアピンとベンラファキシンの併用を続け、心理療法も継続した。うつ病、不安、性器興奮症状の再発はみられなかった。
考えられる原因
PGADの原因に関する研究はまだ初期段階にあり、この状態は多因子性であると考えられています。以下に、生物学的、心理的、および社会的要因について詳しく説明します。
1. 生物学的要因
- 薬剤の影響：特に選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）や他の抗うつ薬は、PGAD症状の発症と関連しています。これらの薬物の使用開始や中止が症状を引き起こすことがあります。例えば、薬剤の服用中にセロトニンレベルの変動が起こると、性器領域の神経に影響を与える可能性があります。SSRIはしばしば性欲減退を引き起こしますが、一部の人々では逆にPGADの症状を引き起こすことがあります。
- 脊椎の病状：馬尾症候群やターロフ嚢胞などの脊髄疾患はPGADと関連しています。馬尾症候群は、脊髄の下部に位置する神経束が圧迫される状態で、これが性器や下肢に異常な感覚を引き起こすことがあります。ターロフ嚢胞は脊椎の神経根に形成される液体の嚢胞で、これも神経を圧迫し、PGAD症状を引き起こす可能性があります。
- 末梢神経の関与：末梢神経の損傷や機能不全もPGADの原因として考えられています。例えば、坐骨神経痛や外陰部の神経損傷は、性器領域に異常な感覚を引き起こすことがあります。また、外陰部神経の圧迫や炎症が、PGADの症状を引き起こすことがあります。
- ホルモンの変動：ホルモンのバランスの変化もPGADの発症に関与している可能性があります。特に更年期の女性では、エストロゲンやプロゲステロンのレベルが変動し、これが神経の感受性を高め、PGADの症状を引き起こすことがあります。
- 骨盤底筋の異常：骨盤底筋の過緊張や機能不全も、PGADの症状に寄与することがあります。骨盤底筋の緊張が神経を圧迫し、性器に異常な感覚をもたらすことがあります。
- 陰部神経の小線維感覚ニューロパチー：陰部神経の圧迫や絞扼は、仙骨神経根 だけでなく、陰核背神経を含む陰部神経のより末梢の領域でも起こり、PGAD/GD の症状を引き起こす可能性があります。
2. 心理的要因
- 心理的ストレス：ストレスやトラウマがPGADの発症や悪化に関与している可能性があります。精神的なストレスは、神経系に影響を与え、性器領域の感覚を過敏にすることがあります。
- 性的トラウマ：過去の性的虐待やトラウマもPGADのリスクを高める要因とされています。これらの経験が性器の感覚を過敏にし、持続的な興奮感を引き起こすことがあります。
- 不安と恐怖：PGADの症状に対する不安や恐怖が、症状を悪化させることがあります。不安が神経系の過敏性を高め、持続的な性器の興奮を引き起こすことがあります。
3. 社会的要因
- 社会的孤立：PGADはしばしば誤解される状態であるため、患者は孤立感を感じやすくなります。社会的なサポートの欠如が心理的ストレスを増加させ、症状を悪化させることがあります。
- スティグマ：PGADに対するスティグマや偏見が、患者の精神的健康に悪影響を与えることがあります。症状を公に話すことが難しく、適切なサポートを受けにくくなることがあります。
- 経済的ストレス：治療費や仕事の制約など、経済的なストレスがPGADの症状を悪化させることがあります。経済的な問題が心理的な負担を増加させ、症状の管理を難しくすることがあります。
治療
PGADを理解するには、生物学的、心理的、および社会的要因の相互作用を考慮した包括的なアプローチが必要です。生物心理社会モデルは、これらの側面を統合して全人的なケアを提供する重要性を強調しています。このアプローチは、身体的な症状だけでなく、PGADの感情的および心理的影響にも対処する個別化された治療計画の開発に役立ちます。
- 生物学的要因へのアプローチ：PGADの治療には、まず生物学的要因の評価と管理が必要です。これには、適切な薬物療法の調整や、脊椎や末梢神経の健康を評価するための専門的な診断が含まれます。
- 心理的要因へのアプローチ：心理的支援は、PGADの治療において重要な役割を果たします。カウンセリングや認知行動療法（CBT）は、症状に対する不安や恐怖を軽減し、患者がよりよい対処法を見つけるのを助けます。
- 社会的要因へのアプローチ：社会的支援も不可欠です。サポートグループや家族の支援を通じて、患者が孤立感を軽減し、より良い生活の質を維持できるようにします。
参考文献
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